formulir P2DB SMAN 2 tamsel

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 2 TAMBUN SELATAN JL. Aries Perum SKU Tambun Selatan Kab. Bekasi 17510 (021)88335916 FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (P2DB) SMA NEGERI 2 TAMBUN SELATAN KAB.BEKASI

Biodata Calon Peserta Didik
			A		Keterangan Pribadi
					No Pendaftaran	:	915
			1.		Nama Peserta Didik
					a. Nama Lengkap	:	Amatul Lutfiah
					b. Nama Panggilan	:	Emma
			2.		NISN	:	9994258597
			3.		Jenis Kelamin	:	Perempuan
			4.		Tempat Lahir	:	Bekasi
			5.		Tanggal Lahir		02/08/1999
			6.		Agama	:	Islam
			7.		Anak Ke	:	2
			8.		Jumlah Saudara Kandung	:	3
			9.		Hobby	:	menulis
			10.		Email	:	l.amatul@ymail.com
			11.		Asal SMP/MTS	:	SMP NEGRI 1 CIKARANG BARAT
			12.		Lokasi SMP/MTS	:	Kabupaten Bekasi

No	Mata Pelajaran	Nilai
		Smt1	Smt2	Smt3	Smt4	Smt5	Rata-Rata
1.	Pendidikan Agama	82.00	87.00	90.00	88.00	82.00	85.80
2.	Pendidikan Kewarganegaraan	75.00	75.00	78.00	88.00	81.00	79.40
3.	Bahasa Indonesia	77.00	81.00	78.00	89.00	87.00	82.40
4.	Bahasa Inggris	72.00	74.00	82.00	84.00	81.00	78.60
5.	Matematika	83.00	83.00	80.00	93.00	87.00	85.20
6.	Ilmu Pengetahuan Alam	82.00	76.00	88.00	84.00	82.00	82.40
7.	Ilmu Pengetahuan Sosial	73.00	85.00	80.00	88.00	80.00	81.20
8.	Seni Budaya	73.00	73.00	78.00	84.00	82.00	78.00
9.	Pend Jasmani dan orkes	78.00	80.00	78.00	77.00	81.00	78.80
10	TIK	72.00	83.00	80.00	88.00	87.00	82.00
	Jumlah	767	797	812	863	830

C	Bakat Khusus dan Prestasi yang menonjol
1.	Bidang Akademik	:	Beasiswa dari Koperasi Karyawan Astra Internasional dari tahun 2013-2014
2.	Bidang Seni Budaya	:
3.	Bidang Olah Raga	:
4.	Bidang bahasa	:
5.	Bidang Lainnya	:

D	Keterangan Tempat Tinggal
1.	Alamat
	a.Jalan/Gang	:	pemuda 2
	b.No.Rumah/Rt/Rw	:	13/003/04
	c.Kampung/Perumahan	:	bulak kunyit
	d.Kelurahan/Desa	:	muktiwari
	e.Kecamatan	:	Kecamatan Cibitung
2.	Nomor Telepon Rumah/Hp	:	083874651365
3.	Jarak Ke sekolah	:	8 kilometer

E	Keterangan Orang Tua
1.	Nama		(Ayah)	: sumendih
			(Ibu)	: karyati
2.	Tempat Lahir		(Ayah)	: bekasi
			(Ibu)	: bekasi
3.	Tanggal Lahir		(Ayah)	:16/02/1964
			(Ibu)	:17/08/1972
4.	Ijazah tertinggi		(Ayah)	: SMA / Sederajat
			(Ibu)	: SD
5.	Pekerjaan		(Ayah)	: Buruh
			(Ibu)	: IBU RUMAH TANGGA+MENGASUH ANAK
6.	Penghasilan/Bulan		(Ayah)	: 3.600.000 - 4.500.000
			(Ibu)	: Dibawah 1.500.000
7.	Alamat Rumah		(Ayah)	: jl.pemuda 2 kp.bulak kunyit kec.cibitung kab.bekasi
			(Ibu)	: jl.pemuda 2 kp.bulak kunyit kec.cibitung kab.bekasi

Data ini kami sesuaikan dengan data sebenarnya, apabila tidak sesuai dengan data sebenarnya kami siap dinyatakan batal sebagai peserta PPDB SMA Negeri 2 Tambun Selatan Kabupaten Bekasi tahun pelajaran 2014/2015
Mengetahui	Bekasi,........................ 2014
Orang Tua calon Peserta Didik	Calon Peserta Didik
.............................................	.................................................

Syarat yang harus diserahkan kepada Panitia
1.	Fotocopy NISN
2.	Rapor semester 1 s/d 5 (asli dan FC legalisir)
3	Piagam/ sertifika OSN (asli dan FC)
4.	Surat keterangan sehat dari Puskesmas atau RSUD (asli)
5.	Surat rekomendasi guru BP/BK peminatan program IPA/IPS
6.	Fotokopi akte kelahiran
7.	Surat keterangan terdaftar sebagai peserta UN (Asli)
8.	Surat kelakuan baik dari sekolah (asli)
9.	Pas foto (2x3) + (3x4) @ 2 lbr dan Fotokopi legalisir ijazah (menyusul)
10	Fotokopi legalisir SKHUN (menyusul)